2021年8月8日18时40分左右，丁兰街道丁桥单元JG0408-21-a地块（原丁桥单元R21-16地块）公共租赁房在建项目3号楼人货梯南侧发生了一起民工高处坠落事故，造成一名工人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院493号令，区政府《关于授权上城区应急管理局牵头组织调查处理一般生产安全事故的函》等文件精神，区应急管理局牵头组织区公安分局、区总工会、区住建局、区人社局等有关部门和属地丁兰街道办事处组成事故调查组，邀请区监委领导参加，对事故展开了联合调查。同时，委托浙江省应急管理科学研究院对事发现场安全环境进行技术分析和鉴定，并形成了报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证等方法，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故调查中发现的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）相关企业基本情况

1.建设单位：杭州市城市土地发展有限公司，地址：浙江省杭州市西湖区文三路359号，法定代表人陈某某，注册资金153839.90万人民币，统一社会信用代码：91330100747187782M，经营范围：房地产开发、经营等。

2.施工单位：浙江杰立建设集团有限公司，地址：浙江省杭州市机场路135号1808室，法定代表人闻某某，注册资金35000.00万人民币，统一社会信用代码：91330104754438551M，经营范围：建筑工程（凭资质经营），市政工程，打桩，机电安装工程，消防设施工程，建筑装修装饰工程，建筑幕墙工程，建筑智能化工程，钢结构工程，建筑工程设计、咨询，公路工程，桥梁工程，隧道工程，城市道路照明工程，水利水电工程，河湖治理工程，特种工程，古建筑工程，环保工程，市政工程设计、咨询，园林设计、咨询，工程造价咨询（凭资质经营），工程监理（凭资质经营），园林绿化工程，水电安装工程（除电力工程的承装、承试、承修），建筑设备租赁，工程总承包，建筑劳务分包等。该企业拥有建筑行业壹级资质。

3.监理单位：浙江中兴工程咨询有限公司，社会信用代码：91330100253903152T，注册地址：浙江省杭州市西湖区文二西路1号1301-1室，注册资本：壹仟万元整，法定代表人：马某某，经营范围：建设工程监理，工程项目管理与服务，建设工程咨询，工程项目代建，工程设计咨询，工程技术开发、技术服务，建筑工程检测服务，建筑工程造价咨询，建筑工程招标代理，工程信息技术、建筑节能、建筑工程质量安全评估咨询服务，计算机软硬件的技术开发、技术咨询、技术服务和销售，经济信息咨询，企业管理咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该企业拥有监理行业甲级资质。

（二）事故当事人基本情况

傅某某，男，52岁，系项目部木工班组长。

（三）事故相关人员基本情况

1.井某某，男，48岁，工作单位：浙江杰立建设集团有限公司，职务：泥工，系死者坠楼后第一时间发现者。

2. 叶某某，男，37岁，工作单位：浙江杰立建设集团有限公司，职务：施工员，系给死者当天派工人员和项目部赶赴事发现场第一位处置及组织送医抢救人员。

3.张某某，男，50岁，工作单位：浙江杰立建设集团有限公司，职务：木工班小组长，系死者同班组小组长，隔壁宿舍工友。

4.钱某某，男，42岁，工作单位：浙江杰立建设集团有限公司，职务：安管员，系死者三级安全教育组织者和事发当晚随刑警大队、应急管理局现场勘验人员。

5.杨某某，女，48岁，工作单位：浙江杰立建设集团有限公司，职务：3号楼人货梯司机，系当天17:30下班时锁闭人货梯人员。

6.蒋某，男，29岁，工作单位：浙江杰立建设集团有限公司，职务：项目经理，系事故救援组织者。

二、事故经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故经过

8月8日下午，丁桥单元JG0408-21-a地块（原丁桥单元R21-16地块）公共租赁房项目木工班班组长傅某某带领工人在4号楼10层做二次结构，17时30分，工地下班，傅某某回到工地宿舍，3号人货梯驾驶员杨某某按照规定在下半班时锁闭人货梯笼。18时10分左右，住在隔壁的木工班小组长张某某招呼傅某某一同前往食堂就餐，傅某某独自坐在宿舍办公桌前，未回应张某某，鉴于傅某某情绪不佳，张某某便独自前往食堂，此后再无人注意到傅某某动向。

18时40分左右，途经4号楼东北侧的泥工井某某，听到身后有物体坠落的声响，转头察看时发现有人躺在3号楼人货梯南侧，于是便赶到项目部通知施工员叶某某，18时50分左右叶某某到现场后，发现坠楼者为傅某某且伤情严重，遂将现场情况报告项目经理蒋某。

（二）应急救援情况

18时55分左右，叶某某根据项目经理蒋某安排和项目部其他同事用面包车将傅某某送往浙江大学医学院附属第二医院（解放路院区）救治。经抢救无效，医院于当天21时55分宣告傅某某死亡。

21时58分左右，区应急指挥中心接到区110指挥中心报告:丁桥单元JG0408—21—A地块公共租赁房工程工地工人傅某某，男，坠落，送至浙二医院后死亡。接报后，区应急值班室立即调度区公安局、区应急管理局、区住建局及丁兰街道办等单位赶赴现场处置。

（三）应急处置评估

经评估，此次事故在上城区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。

（四）事故的善后处理情况

事故发生后，浙江杰立建设集团有限公司丁桥单元JG0408—21—A地块项目部，本着人道主义原则，为社会和谐及消除影响，于8月9日与死者家属达成协议8月11日死者遗体在杭州市殡仪馆火化，当天下午家属全部返回老家，事故善后工作已结束。

三、现场勘验及技术分析

（一）现场勘查情况

丁桥单元JG0408-21-a地块（原丁桥单元R21-16地块）公共租赁房工程位于杭州市上城区笕丁路与丁兰路交叉口。项目用地面积约25927平方米，建筑面积约为87186.18平方米，其中地上部分51854.00平方米，地下部分35332.18平方米。项目工程相对应于黄海高程为6.000 m。其中1#-8#楼为高层住宅楼（15-16层），建筑物最高点为女儿墙顶高49.6 米，平台高48米，结构形式为剪力墙结构。9#-11#楼为低层辅助用房，采用现浇钢筋混凝土框架结构。直至现场勘查时，3#楼建设进度：于今年4月份结顶，6月份木工班组的工作已全部结束。主体、砌体全部完成施工，正在进行建筑主体大面积粉刷施工，各楼详细情况见表1所示。位置见图2所示。

现场勘查发现高坠最后位置为3#楼北侧3.5米靠近人货梯位置，高坠第一撞击点为人货梯驾驶室顶棚和外围护栏，驾驶室顶棚和外围护栏形成约20cm L型凹陷，驾驶室玻璃已全部震碎（见图3-4所示）。

事发的3#楼人货梯与外架防护完整，经现场逐层排查，人货梯与3#楼建筑相通铁质安全防护门均从外部使用插销锁止，从内不能开启，需从人货梯出口打开插销而开启防护门，因此从防护门处坠落可基本排除。从1层至16层密目网封闭隔离基本到位，除13层外基本没有可容身穿过空隙或大型孔洞等。13层北侧外墙脚手架过道处密目网有一向西侧的较大开口，最大开口处直径约30cm，可容人侧身钻过（见图5所示）。

16层与顶层天台通过楼梯相通，顶层平台北侧女儿墙高1.5米，女儿墙外为脚手架护栏，护栏高2米，与女儿墙之间跨度为1米。脚手架护栏上密目网支护较好，无明显踩踏痕迹或者变形（见图6）。

表1 建筑工程项目明细表

图2 坠落点位置图

图3 人货梯、围栏、密目网现场图

图4 人货梯、围栏坠落点现场图

图5  3#楼13层密目网现场图

图6  3#楼平台女儿墙和护栏现场图

（二）技术分析情况（浙江省应科院提供）

从现场勘查分析可以初步判断坠亡发生的初始位置就是13层较大开口的密目网处或者顶层平台的护栏处。从现场痕迹和翻阅护栏的难度看；同时结合顶层平台高49.6m，下坠自由落体时间需要约3.3秒，如果是直接跨越女儿墙到护栏，跨度是1米假设跨越速度是2m/s，坠落点距3#楼南侧距离应在6米以上，因此从顶层翻越护栏或者跨越护栏的可能性基本可以排除。而13层密目网较大开口处，步行抵达较便利，可以侧身而从容穿过密目网。现场人货梯驾驶室与护栏的L型凹陷痕迹也可以佐证是人体与3#号楼水平形成的撞击痕迹，符合侧身坠落的撞击初始状态。从行为和时间上判断，傅某某从离开宿舍到3#楼坠亡只有30分钟，沿途步行、爬楼到坠亡几乎没有停留，不太可能是因为工作而返回3#楼，且坠亡地点在监控死角，说明傅某某有意识在规避监控。

综上分析，可以认定该起高处坠落事件是非生产经营活动中发生的事故，也不是由生产经营活动所导致的高坠，而是傅某某自主行为引发的意外事件。

三、事故发生的原因及性质

      （一）根据杭州市公安局上城分局8月26日提供的《现查勘查检验笔录》（杭上刑勘[2021]080802号），认定：死者傅某某除高空坠落伤外未发现被他人侵害痕迹，属不予立案的非正常死亡事件。

      （二）浙江杰立建设集团有限公司提供的傅某某在浙江大学医学院附属第一医院治疗抑郁症的就诊记录及记录上显示的：病人主述“抑郁3年”，以及傅某某的主治医师吕某某出具的《诊断说明书》中：“广泛性焦虑障碍 抑郁状态”。

     （三）死者傅某某妻子方某某8月23日出具《情况说明》中陈述“傅某某一直有抑郁症症状，遇到烦心事会想不开”、“我们家经济条件一般，因为儿子要买房，要找工作等事情，近段时间我们夫妻之间时不时要吵架，这些事情造成了傅某某情绪不好，可能会产生轻生念头。”。傅某某工友张某某（木工班小组长）、叶某某（施工员）、钱某某（安管员）、蒋某（项目经理）笔录中反映的“傅某某近半年以来情绪低落，多次请假前往就医并流露出轻生念头”等信息。

     （四）根据浙江杰立建设集团有限公司丁桥单元JG0408—21—A地块项目部8月19日提供资料，事发时为下班时段，3号楼6月份已完成封顶，无木工班工作项目，且人货梯及各楼层人货梯门锁闭，密目网按国家规定进行了验收，安全环境良好，认定：该起事故既不是在生产经营活动中发生的事故，也不是由生产经营活动所导致。

     （五）根据浙江省应急管理科学研究院出具的《丁桥单元JG0408—21—A地块“8·8”高处坠落事件技术分析报告》，认定：事发前死者有意避开监控区，从3号楼13楼扒开密目网自行坠落。

综上情况，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第二条和《国家安全生产监督管理总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第二条的规定，事故调查组认定浙江杰立建设集团有限公司丁桥单元JG0408—21—A地块项目部“8·8”高处坠落事故是一起非生产安全责任事故。

五、防范措施

事故调查组认为，此起事故虽不属于生产安全事故，但丁兰街道办事处和相关部门也应深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化措施，防范类似事故的再次发生。

（一）丁兰街道办事处等相关单位要按照 “三个必须管”原则，强化对建筑施工安全生产监督管理，深入基层一线加强督查检查和调研，督促和指导施工单位加强安全生产基础工作。同时，要督促监理单位切实履行监理职责。

（二）浙江杰立建设集团有限公司应严格落实企业主体责任，要对施工现场的安全生产负总责。要针对建筑工程领域事故多发的情况，持续深化高空坠物、高处坠落、触电等事故为重点的专项整治活动，标本兼治，狠抓落实，强化治本和源头管理。项目负责人要尽职尽责，加强对企业职工的安全教育培训，强化施工现场的安全管理，实行封闭式管理，严禁工人在非工作时间进出在建工地，严禁工人到非本职工作工位流动，同时，要对工人的个人身心健康状态进行动态掌控，严禁带病上工，严防情绪不稳定人员进入施工现场，及时消除生产安全事故潜在隐患，严防类似事故发生。

“8·8”丁桥单元JG0408—21—A地块

高处坠落事故调查组

2021年9月6日