杭州市上城区人民政府
行政复议决定书
杭上复[2019]第11号
申请人：蒋某某
被申请人：杭州市上城区卫生健康局
第三人：浙江某医院
申请人蒋某某请求撤销杭州市上城区卫生和计划生育监督所（以下简称“区卫计监督所”）2019年2月26日作出的《关于蒋某某投诉浙江某医院伪造病历的回复》，责令重新作出调查回复，于2019年4月16日向本机关申请行政复议。本机关受理后，认为浙江某医院与该具体行政行为有利害关系，通知其作为第三人参加行政复议。经批准，本案依法延长了行政复议期限，现已审理终结。
申请人称，2018年1月2日，其母因“腰痛伴右下肢活动不利”前往第三人处治疗，并于当日办理住院手续，1月5日结账出院。在住院期间第三人强制停止供应饭菜、强制让患者出院，并涉嫌伪造病历、过度医疗、乱收费等欺诈行为。本人就上述问题书面告知区卫计监督所，请求其对第三人作出相应的调查。但区卫计监督所就第三人存在的上述问题调查不实，答复前后矛盾，并未作出正确的调查。
区卫计监督所的答复没有法律依据。第三人的临时医嘱单没有执行者签名，没有填写执行日期。区卫计监督所认为可不填写临时医嘱单中执行时间及执行人栏，依据的是浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书《病历书写规范》，与卫生部印发的《病历书写基本规范》不一致。
申请人对自己母亲2018年1月3日15时54分的病程记录真实性有疑义。区卫计监督所并未作出调查，仅凭自己推论作出答复。区卫计监督所并未查明第三人开具的一系列检查项目是否是必检项目，是否存在让患者过度作各类检查的情形。
2018年1月3日，第三人要求申请人在患者病情告知书签字拒绝血液检查等并承担一切不利后果，但第三人护士还是对患者进行血液检查。区卫计监督所至今未明确第三人与患者大儿子沟通的时间、情况和抽血检查的时间。申请人要求区卫计监督所查明1月4日为患者抽血的具体时间和护士。区卫计监督所每次答复意见不一致，也与事实不符。第三人作为三甲医院，护士具体负责哪个病房分工明确且应有详细记载，区卫计监督所并未尽职调查。
申请人要求区卫计监督所查明第三人已经在电脑上操作“结账出院”，对此能否事后取消？为何会出现出院时间为1月4日的出院报告？第三人是否于该日要求患者结账出院？患者未按院方要求出院，院方有无停止治疗和停止供应饭菜？区卫计监督所并未查清本案事实。
区卫计监督所刻意隐瞒第三人存在伪造病历的事实、掩盖存在的欺诈行为。第三人伪造病历，将实际让患者出院日期1月4日手写改成“2018.1.05”，但住院天数仍按照1月4日出院时2天计算，如实际在1月5日出院，住院天数应为3天。区卫计监督所对章某医师更改出院日期的原因，以及为什么会有1月4日的出院记录均未查明。第三人吕某某医师为掩盖让患者强制出院事实，当众撕毁由其签名并盖章的1月4日出院报告，区卫计监督所对此亦未调查。
2018年1月3日16时23分患者主治医师分别出具会诊单，请求神经内科会诊，神经内科王某医师会诊时间显示14时40分，后经区卫计监督所调查称王某医师承认书写错误，将16时40分误写为14时40分，但在临时医嘱单显示神经内科会诊时间是1月3日16时46分。实际会诊结果早于临时医嘱单记录的神经内科会诊时间，第三人存在伪造病历的事实，区卫计监督所并未作出明确答复。
第三人伪造病历的目的是为掩盖欺诈行为，两者存在必然关联。区卫计监督所对第三人存在欺诈行为不调查，并称不属于其职责范围，但未给出书面的理由与根据，存在推诿职责，涉嫌行政不作为。综上，申请人反映第三人涉嫌欺诈、存在伪造病历一事，区卫计监督所并未完全调查清楚，并未完全履行卫生行政监督法定职责。
被申请人答复称：2019年1月24日，其受理申请人反映浙江某医院某院区住院患者李某某病历造假的投诉。根据申请人提供的病历复印件和《情况说明》，执法人员与申请人确认了诉求事项，在职责范围内对申请人反映的情况进行了逐一调查，询问了相关人员，调取了相关资料。经查明，第三人不存在伪造病历的行为，但其未严格遵守医疗质量安全核心制度，存在病历书写不规范、不严谨，质控人员把关不严，出具非正式医疗文书的行为，违反了《医疗质量管理办法》第十七条的规定，依据《医疗质量管理办法》第四十四条的规定，承办人员以《卫生监督意见书》的形式责令第三人立即整改。2019年2月26日应申请人要求给予了书面回复。申请人提出的第三人停止供应饭菜票、过度治疗、乱收费、欺诈等诉求不属于我单位的职责，无法调查回复。
综上，被申请人受理查办的申请人反映浙江某医院某院区住院患者李某某病历造假的投诉，调查事实清楚，证据确实充分，对第三人存在病历书写不规范、不严谨，质控人员把关不严，以《卫生监督意见书》的形式责令立即整改。适用法律正确，处理程序合法。请求核实并维持《关于蒋某某投诉浙江某医院伪造病历的回复》。
被申请人提供了以下证据：1.李某某病历复印件；2.情况说明；3.卫生监督投诉举报受理表；4.受理告知；5.李某某病历复印件；6.姚某某询问笔录；7.章某询问笔录；8.吕某某询问笔录；9.沈某某询问笔录；10.詹某某询问笔录；11.陆某某询问笔录；12.陈某询问笔录；13.王某询问笔录；14.检验科收检样品登记系统截屏；15.七病区排班表；16.关于患者李某某的情况说明；17.《病历书写规范（浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书）》（封面和节录部分复印件）；18.浙江某医院病历质控情况；19.承办人与蒋某某电话通话录音；20.卫生监督意见书；21.被询问人身份证复印件；22.被询问人医师和护士执业证书复印件；23.浙江省行政执法证三份复印件。
被申请人未提供相关依据。
第三人未提供书面陈述意见，提供了以下证据：1.李某某病历；2.杭州市上城区人民法院（2018）浙0102民初XXXX号民事判决；3.浙江省杭州市中级人民法院（2018）浙01民终XXXX号民事判决。
本机关向被申请人调取了以下证据：1.关于蒋某某投诉浙江某医院伪造病历的回复；2.关于蒋某某投诉浙江某医院伪造病历回复的补充说明；3.投诉内容；4.关于蒋某某要求对“浙江某医院伪造病历的回复”一事的调查结果答疑的回复；5.《关于同意调整区卫生局卫生监督所相关机构编制事项的批复》（上编委〔2015〕16号）；6.行政执法授权委托书；7.《关于调整部分区级部门下属事业单位机构编制事项的通知》（上编委〔2019〕14号）；8.行政执法委托书；9.情况回复。
经审理查明：
2018年1月2日，李某某（系申请人之母）因“腰痛伴右下肢活动不利2年”至第三人处治疗。1月3日，第三人相关科室对李某某进行会诊。1月5日，第三人认为李某某拒绝行相关检查，不配合医生诊疗，予以结账出院。8月7日，李某某向杭州市上城区人民法院提出诉讼，要求第三人退还医疗费、支付护理费、赔偿损失共计9772.8元。该院作出（2018）浙0102民初XXXX号民事判决，驳回李某某的诉讼请求。李某某不服，提起上诉。浙江省杭州市中级人民法院作出（2018）浙01民终XXXX号民事判决，驳回上诉，维持原判。
2018年9月20日，申请人向区卫计监督所提出投诉，并提交《情况说明》。2018年9月28日，区卫计监督所作出《情况回复》，以申请人将第三人起诉至法院，且起诉内容涉及病历造假为由，决定不予受理，并于同日将《情况回复》送达申请人。2019年1月24日，区卫计监督所决定受理申请人的投诉，受理编号为杭上卫监投〔2019〕XX号，并书面告知申请人。
2019年2月25日，被申请人作出编号为2019XXXX的《卫生监督意见书》，认为第三人在收治患者李某某时，未严格遵守医疗质量安全核心制度，存在病历书写不规范、出具非正式医疗文书的行为，违反《医疗质量管理办法》的相关规定，责令第三人立即整改，并于同日送达第三人。被申请人表示，“病历书写不规范”是指：《中医住院病案首页》中的“出院时间2018年01月04日10时”记录有误，《出院记录》住院时间“2”记录有误，《会诊单》答复时间“14:40”书写有误。“出具非正式医疗文书”是指：在蒋某某提供的病历复印件中，有三份《出院记录》，其中两份无医师签名，《出院记录》无医师签名视为非正式医疗文书。
2019年2月26日，区卫计监督所作出《关于蒋某某投诉浙江某医院伪造病历的回复》（以下简称《回复》）和《关于蒋某某投诉浙江某医院伪造病历回复的补充说明》。申请人已经领取上述文书。
另查明，区卫计监督所系原杭州市上城区卫生和计划生育局（以下简称“原区卫计局”）下属事业单位，受其委托依法组织实施辖区内医疗机构等监督执法工作，受理并查处相关投诉举报。上城区在2019年机构改革中，组建了杭州市上城区卫生健康局（即被申请人）作为本机关的工作部门，该局整合了原区卫计局的全部职能，原区卫计局不再保留。区卫计监督所成建制划转至被申请人。
结合各方当事人的意见，本案的争议焦点是：一、被申请人主体是否适格；二、《回复》的实体处理是否合法适当；三、《回复》的程序是否合法适当。对此，本机关评判如下：
一、被申请人主体是否适格
经查，区卫计监督所受原区卫计局委托，依法组织实施辖区内医疗机构等监督执法工作，受理并查处相关投诉举报。《浙江省行政程序办法》第十三条第三款规定：“受委托的组织在委托权限范围内，以委托行政机关的名义实施行政行为，由委托行政机关承担相应的法律责任。”区卫计监督所以自己名义作出《回复》，应由委托行政机关即原区卫计局承担法律责任，作为被申请人参加行政复议。由于原区卫计局已被撤销，参照《中华人民共和国行政复议法》第十五条第一款第（五）项规定，应以继续行使其职权的行政机关即杭州市上城区卫生健康局作为被申请人。据此，本案被申请人主体适格。
二、《回复》的实体处理是否合法适当
（一）关于临时医嘱单涉嫌伪造的问题
申请人在投诉中称，临时医嘱单内的医嘱内容均无执行时间和执行者签名，明显系事后伪造。本机关认为，医嘱形式是否完备和医嘱内容是否真实是两个性质不同的问题。姑且不论形式是否完备，即使不完备也不代表不真实。申请人该项投诉不能成立。
（二）关于临时医嘱单和病程记录存在矛盾的问题
经查，李某某病程记录第2页记载：“2018-01-03 15：54 章某副主任医师代主治医师查房。”临时医嘱单第2页记载，沈某某于2018年1月3日15时57分下达了“转35床”的医嘱，并于16时03分执行。
《回复》第二项称，医师开医嘱时，时间可能在病程记录时间前或后，且不排除章某和沈某某所看时钟有差异。被申请人表示，李某某是1月2日住院，是有床位的，当晚请假回家，1月3日又回到病房原先的床位，而后换床。由于换床是非诊疗性的医嘱，因此医嘱和病程记录在时间上谁先谁后都有可能。且作出时间相近，不排除时间记录上的差异。
本机关认为，医嘱作为医学指令，需事前下达，必然发生在医疗活动实施之前。病程记录作为对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录，需事后追记，必然发生在病情变化及诊疗活动发生后。《回复》认为医嘱和病程记录没有先后顺序之别，不合常理，本机关不予采纳。但是，李某某2018年1月2日住院，已经安排了床位。按照病程记录和临时医嘱单所载，1月3日15时54分查房，16时03分换床，时间上并不存在矛盾。《回复》第二项的理由虽有不当，但是申请人该项投诉不能成立。
（三）关于临时医嘱单记载的出院时间和病程记录存在矛盾的问题
李某某的出院时间是2018年1月5日，病程记录中有1月4日查房的记载实属正常，《回复》第三项正确。
（四）关于2018年1月4日8时23分“（取消）今结账出院”医嘱的问题
区卫计监督所就此问题询问了章某。章某答复称，1月4日因患者不配合作检查建议其出院，但是家属不同意出院，只能取消出院。由于系统原因，如果取消就只打印最后一条记录。这一说法符合常理，且与李某某的出院日期能够相互印证，《回复》第四项正确。
（五）关于出院记录被撕毁和检查项目预约单的问题
区卫计监督所就此问题询问了吕某某。吕某某答复称，由于李某某拒绝于2018年1月4日出院，其遂将当日的出院记录撕毁。预约单上的检查项目未执行。这一说法符合常理，《回复》第五项正确。
（六）关于尿常规等检查项目费用收取、检材取得以及是否合理的问题
区卫计监督所就此问题询问了章某和詹某某等护士。被询问人答复称，李某某的尿常规等检验（检查）项目已经实施，1月4日早晨空腹抽血。既然已经实施了相关检验（检查）项目，收取费用不足为奇。
关于检验（检查）项目是否合理的问题，《回复》中并未涉及。《医疗质量管理办法》第十七条规定：“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。”据此，合理检查是医疗质量管理的重要内容，被申请人未对相应投诉进行调查，属于不履行法定职责。
（七）关于神经内科会诊时间的问题
《回复》第七项称，第三人神经内科的王某医师承认书写错误，将16：40误写为14:40。查看王某的询问笔录，其仅陈述14:40系笔误，并未陈述答复时间为16:40。《回复》第七项关于16:40的认定缺乏证据，本机关不予认可。鉴于被申请人在《卫生监督意见书》中已经责令第三人对上述错误进行整改，本机关对此仅作指正。
（八）关于心电图等检查项目的问题
临时医嘱单第2页显示，章某于2018年1月2日16时34分至36分，下达了运动心肺功能检查、心电图[十二导联]、B超[肝胆胰脾肾]、B超[心脏彩超]、3TMR[腰椎平扫]、16排以上CT[胸部平扫]等6项医嘱。除运动心肺功能检查外，其余5项医嘱前均注明“（取消）”。区卫计监督所就此问题询问了姚某某（系第三人医务部副部长）、章某和吕某某。吕某某答复称，上述6项医嘱均未执行，原因是患者拒绝检查。姚某某答复称，由于系统原因，医生取消检查项目后，只能显示“取消XX”医嘱内容，时间只能显示之前下达医嘱的时间。综上可以得出，章某已经取消了心电图[十二导联]、B超[肝胆胰脾肾]、B超[心脏彩超]、3TMR[腰椎平扫]、16排以上CT[胸部平扫]等5项医嘱，运动心肺功能检查医嘱虽未取消，但实际未执行。检查引导单显示的预约时间与医嘱被取消的事实之间不存在明显矛盾。
但是，姚某某等三人的陈述均未明确章某取消医嘱的时间，《回复》第八项关于章明1月4日取消医嘱的表述证据不足，本机关不予确认，但该项答复的其他内容并无不妥。
（九）关于出院日期、住院时间以及第三人出具多份出院记录的问题
1.李某某的实际出院时间为2018年1月5日，住院天数为3天，出院记录记载的出院日期正确。住院病案首页记载的出院日期为2018年1月4日，出院记录将住院天数记作2天，均属错误。被申请人已在《卫生监督意见书》中责令第三人整改，本机关予以认可。
2.住院病案首页的“实际住院”栏记载为“2”，明显错误。但被申请人未对此作出相应处理，显属不当。
3.第三人出具了两份没有医师签名的出院记录。根据卫医政发〔2010〕11号文件第二十二条第二款第（二十）项规定，出院记录的内容应当包括医师签名。这两份出院记录不符合上述规定，但没有作为正式文书存入病历。被申请人将其定性为“出具非正式医疗文书”，并在《卫生监督意见书》中责令第三人整改，本机关予以认可。
（十）关于停止供应饭菜票、过度治疗、乱收费、欺诈等投诉事项
区卫计监督所未在《回复》中对此进行回应。被申请人在答复中称，申请人提出的上述诉求不属于其职责，无法调查回复。
根据《浙江省卫生厅关于印发<浙江省卫生监督投诉举报工作管理办法>的通知》（浙卫发〔2011〕1XX号）第七条规定，卫生行政机关及其卫生监督机构受理的投诉举报范围包括：涉嫌违反国家和本省有关职业卫生、放射防护、公共场所卫生、学校卫生、爱国卫生、生活饮用水卫生、涉水产品卫生、消毒产品安全和医疗服务等方面卫生法律、法规和规章的行为。
本机关认为：首先，停止供应饭菜票的投诉与医疗服务无关，明显不属于受理范围；其次，根据《医疗质量管理办法》第十七条规定，合理治疗是医疗质量管理的重要内容，被申请人对于过度治疗的投诉应当展开调查；再次，乱收费的投诉与医疗服务无关，不属于受理范围，而且（2018）浙01民终XXXX号民事判决已经解决了李某某与第三人之间关于医疗费用的争议；最后，上述民事判决已经认定第三人不构成欺诈，无需再作调查。
三、《回复》的程序是否合法适当
（一）关于《回复》的作出主体问题
根据《浙江省行政程序办法》第十三条第三款规定，受委托的组织以委托行政机关的名义实施行政行为。区卫计监督所作为受托组织，应当以委托行政机关即被申请人的名义实施行政行为。区卫计监督所以自己名义作出《回复》，显属违法。
（二）关于《回复》的处理期限问题
区卫计监督所收到申请人的投诉材料后，先以涉诉为由不予受理，后又决定受理，实际上是否定了此前不予受理的决定。从不予受理到受理，时间将近4个月，处理期限严重拖延，明显不当。
此外，需要指出的是，被申请人在本案审理过程中未提交作出案涉《回复》的依据，不符合《中华人民共和国行政复议法》第二十三条第一款规定。本机关对此予以指正，被申请人在今后的工作中应当引以为戒。
综上所述，《回复》认定事实基本清楚，证据基本确凿，适用依据基本正确，程序违法，个别内容存在不妥，但不影响实体结果；针对申请人的部分投诉事项，被申请人未履行法定职责。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（二）项、第（三）项第3目，《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十四条和第四十五条规定，决定如下：
一、确认《关于蒋某某投诉浙江某医院伪造病历的回复》违法；
二、责令杭州市上城区卫生健康局在两个月内对李某某住院病案首页“实际住院”一栏的记载作出处理；
三、责令杭州市上城区卫生健康局在两个月内对蒋某某关于过度检查和过度治疗的投诉作出处理。
如不服本行政复议决定，可在收到行政复议决定书之日起十五日内向人民法院提起行政诉讼。
杭州市上城区人民政府
二〇一九年七月十二日