杭州市上城区困难家庭医疗费用

负担封顶制实施方案

为贯彻落实《杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法》（杭政办函〔2022〕70号）、《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）等文件精神，根据国家、省、市推动高质量发展建设共同富裕示范区的部署，结合我区全面建设独具韵味的国际化现代化共同富裕典范城区的总体要求，制定本实施方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持尽力而为、量力而行，建立以困难家庭为单位的医疗费用负担封顶制，进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，提高各类财政救助资金的绩效，通过多渠道筹集建立病贫无忧暖心基金（以下简称暖心基金），实现多部门协同化解困难群众高额医疗费用负担，我区困难群众医疗费用综合保障率达到90%，有效降低因病致贫返贫风险。

二、基本政策

(一)保障对象。持有效期内我区民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员（以下统称困难群众）。

(二)保障范围。困难群众在定点医药机构就医购药发生的经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后由个人承担的合理医疗费用。合理医疗费用原则上以医保结算系统中的数据为准。

(三)待遇标准。以我区民政部门认定的社会救助家庭为单位，对其上年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

三、管理制度

(一)困难人员监测预警。依托浙江省“智慧医保”、浙江省大救助信息系统等数字化平台以及相关部门建立每月信息共享机制，实现医保预警信息与民政、残联持证人员变更信息双向交互，推动困难群众综合保障数据共建共享，建立因病致贫和因病返贫双预警。将年度个人医疗费用现金支付超过2万元及以上的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等低收入群体，以及个人承担医疗费用超过我区上年度居民人均可支配收入的职工医保参保人员及城乡居民医保参保人员，均纳入因病致贫返贫监测范围，并建立因病致贫返贫风险潜在对象库。加强对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，确保参保全覆盖、待遇不中断。（责任单位：区民政局，区人力社保局）

(二)医药服务有效监管。强化医疗服务质量监督，加强对医疗机构诊疗服务行为和困难群众就医购药行为的管理，引导医疗机构和困难群众优先选择使用基本医保目录和西湖益联保保障范围内同质优价药品、医用耗材和医疗服务项目。加大对困难群众医疗费用管理力度，实施合理医疗费用负面清单管理，并根据实际运行情况动态调整。有效降低困难家庭自费费用在总医疗费用中的占比，避免不合理医疗费用发生。（责任单位：区卫生健康局，区人力社保局）

(三)暖心基金兜底帮扶。统筹总工会、妇联、残联、红十字会、卫生健康、医保、民政、退役军人事务、慈善总会等有关部门和社会组织的综合保障政策，通过基层平台信息归集数据，强化基本医保主体保障功能，促进优抚援助、医疗互助、其他帮扶以及慈善救助协同发展，实现梯次减负，通过建立暖心基金对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶。整合多部门涉及医疗费用救助、援助、补助政策的资源，根据属地困难群众人数及医疗费用发生情况确定暖心基金规模，通过社会捐赠、财政资金补助等方式多元募集。其中，财政资金补助占比原则上不超过1/3，由市、区财政根据暖心基金实际支付情况按1：1承担。引导惠民型商业补充医疗保险承保公司更好承担社会责任，积极参与暖心基金建设，鼓励社会力量积极参与防贫共富工作。暖心基金日常管理由区慈善总会负责，民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康等部门按照相应顺序落实梯次减负职责后，由区慈善总会对符合条件的困难群众高额医疗费用进行初审，报相关部门联合审定后，将款项拨付给困难群众。（责任单位：区人力社保局、区财政局、区民政局、区残联、区退役军人事务局、区卫生健康局、区总工会、区红十字会、区慈善总会）

四、工作要求

(一)强化组织领导。将健全因病致贫返贫防范化解长效机制作为共同富裕和公共服务优质共享的重要内容，形成政府主导、部门联动、社会参与的工作格局，鼓励引导更多的社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。区政府成立联席会议，各有关部门根据各自的职责和工作分工落实责任，加强协调配合，形成强大的推进合力。

(二)落实责任分工。区发改经信局（区共富办）负责协助打造具有辨识度的标志性成果，提升定位，协同推进。区人力社保局负责牵头组织实施困难家庭医疗费用负担封顶制相关工作。区民政局负责因病致贫因病返贫对象监测以及特困、低保、低边对象的认定及动态更新管理，并支持慈善救助发展。区卫生健康局负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗服务，做好医疗机构医疗质量监管工作。区财政局按规定落实相关资金保障。区慈善总会负责暖心基金的日常运行管理。区退役军人事务局、区残联、区总工会等其他有关部门和组织按职责做好相关工作。

(三)加强宣传引导。要加强宣传工作，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导群众预期。要凝聚社会共识，充分调动更多社会资源投入困难群众高额医疗费用负担化解工作，为政策落地营造良好氛围。

 本实施方案自2024年4月8日起施行。

上政办函[2024]8号 （关于杭州市上城区困难家庭医疗费用负担封顶制的实施方案)ASCD01-2024-0001.doc