一、制定背景

一是贯彻落实上级政策需要。2022年，浙江省及我市出台了构建因病致贫返贫防范长效机制文件，要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”。浙江省公共服务“七优享”工程要求2027年困难群众医疗费用综合保障率达到90%以上。2023年11月，市医保局会同相关部门联合印发《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52 号），要求各地政府结合本地实际出台实施方案,并做好新老政策衔接,确保政策落地见效。

二是构筑因病致贫返贫防线需要。杭州市已初步构建因病致贫返贫防范长效机制，进一步夯实了困难群众基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障基础，三重制度综合保障水平居全国全省前列，但部分困难群众医保目录外费用负担仍然较重。同时，多部门医疗费补助、援助、救助政策之间尚存在数据壁垒，可能导致重复帮扶救助情况的发生。有必要通过主动发现精准识别困难群众、加强医疗费用源头管控、建立困难家庭医疗费用负担封顶制等举措来提升多部门医疗帮扶资金绩效，提高困难群众医疗费用综合保障水平。

二、制定依据

（一）《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知》（杭政办函〔2022〕70号）

（二）《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52 号）

三、主要内容

建立以家庭为单位的医疗费用负担封顶制，进一步健全因病致贫返贫防范长效机制。多渠道筹集建立病贫无忧暖心基（资）金（以下简称“暖心基金”），实现多部门协同化解困难群众高额医疗费用负担，有效提高各类财政救助资金的使用绩效，降低因病致贫返贫风险。具体内容如下：

1.明确监测预警标准。建立因病致贫和因病返贫双预警机制。将职工医保和城乡居民医保参保人员个人承担医疗费用分别超过我区上年度居民人均可支配收入的纳入因病致贫监测范围；将民政部门认定的个人承担医疗费用超过2万元的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象纳入因病返贫监测范围。

2.明确保障对象。将持有效期内我区民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的我市基本医疗保险参保人员或家庭（以下统称困难群众）纳入保障范围。

3.明确保障标准。坚持“尽力而为、量力而行”原则。困难群众经基本医保、大病保险、医疗救助、政策性商保报销和各类救助、援助、补助后，对特困人员上一年度合理医疗费用负担不超过5000元、低保家庭不超过3万元、低边家庭不超过5万元，超过部分给予全额帮扶。

4.加强医疗费用源头管控。强化医疗服务质量监督，加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理。加大对困难群众医疗费用源头管控力度，实施合理医疗费用负面清单管理。

5.集成多部门梯次减负功能。整合各部门关于医疗费用救助、援助、补助资源，公益性群众团体或社会组织联合医保部门通过基层智治综合应用等平台进行暖心基金帮扶，民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康等按照相应顺序落实梯次减负职责后，剩余合理医疗费用纳入封顶制兜底帮扶。

6.建立暖心基金兜底帮扶。通过建立暖心基金对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶，并做好与原特殊医疗救助政策的更替衔接工作。通过财政资金补助一部分，惠民型商业补充医疗保险承保公司支持一部分，社会捐赠支援一部分等方式募集资金。慈善总会负责暖心基金的日常管理，对符合条件的医疗费用进行初审，报相关部门联合审定后，拨付给困难群众。

四、解读机关、解读人及政策咨询电话

解读机关：上城区人力资源和社会保障局

解读人：张娟

政策咨询电话：0571—89500972